东北大学教职工医疗保险有关待遇政策解读

2019年底，辽宁省医保局发布《关于进一步提高省直医保待遇优化服务管理的通知》（辽医保发〔2019〕15号），其中文件规定对年度补助、门诊统筹及相关待遇进一步提高。学校广泛宣传，积极落实，现已完成年度救助申报、年度补助核对等工作。

为使广大教职工更好地理解政策，享受辽宁省医保相关待遇，在咨询辽宁省医保局的基础上，学校医保部门认真梳理当前教职工就医过程中密切相关的问题，结合文件作如下介绍：

1.重特大疾病医疗费用年度补助

在一个自然年度内，参保人员因病在省直医保定点医疗机构（含经备案的异地安置人员、异地长期居住人员、在职常驻异地工作人员在居住地异地就医定点医疗机构）发生的符合医保规定的住院、门诊特慢病及高值药品医疗费用以及在省医保中心零星报销的探亲、出差期间发生的符合急诊抢救规定的住院费用，经基本医保、公务员补助和大额补充医保结算报销后，个人负担累计超过5000元以上的部分，纳入年度补助范围，并按照以下规定支付（不含基本医疗保险不予支付的药品及诊疗项目费用，不含转往省外就医费用）：

举例说明：A老师于2020年1月在盛京医院住院花费3万元（个人支付5000元，医保支付25000元），3月在北部战区医院住院花费6万元（个人支付20000元，医保支付40000元），全年累计个人支付25000元，其中符合医保规定的费用为12000元（25000-乙类自负-丙类），那么报销金额为（12000-5000（起付标准））*65%=4550元。

对于发生持卡住院及门诊特慢病的省保参保人员，无需提交任何材料，如自然年度内个人负担达到上述条件，省医保中心会在次年将报销款通过学校拨付给参保人。

年度补助工作每个自然年度计算一次，报销时间节点学校会及时发布。

2.非直接结算住院医疗费用年度救助

在一个自然年度内，参保人员罹患重大疾病且由于特殊原因未能持卡就医直接结算的符合省直医保政策规定的住院医疗费用，按以下标准予以支付：

举例说明：如A老师于2020年5月在北京探亲期间发生疾病住院，因未办理异地安置等手续，因此全额支付了医疗费用10万元。该老师需要在2021年1月，提交所需材料，再由学校人事处社会保障办公室报送至省医保中心进行审批。审批的办法：医保中心将医疗费用划分为符合省直医保政策规定的费用和不符合省直医保政策规定的费用，如10万元中6万元是符合医保政策规定的，那么报销金额为（6-1（起付标准））*60%=3万元。

年度救助工作由学校每年1月份发布通知，组织收取有关材料报省医保中心，经审核后予以支付。

3.门诊统筹报销限额调整

省直医保门诊统筹按自然年度累计计算，年度起付标准为1000元，二级及以下医疗机构和三级医疗机构的报销比例分别为75%和70%。提高省直医保门诊统筹年度最高支付限额，由2000元提高到5000元。同时，女职工产前检查的医疗费用纳入门诊统筹的支付范围。

（1）就医方式

参保人须持本人医保卡到门诊统筹定点医疗机构就医即可享受门诊统筹待遇。个人只需以个人账户或现金形式缴纳统筹基金起付标准及个人自付的部分，应由统筹基金支付的费用，由省医保中心与定点医疗机构直接结算；在非定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

（2）医疗机构名单

举例说明：A老师2020年3月在省人民医院门诊就医，花费800元，此时未达到起付标准，未启动门诊报销；2020年5月，A老师在辽宁中医药大学附属第二医院门诊就医，花费2000元，如该笔费用均符合省直医保规定，减免金额为（800+2000-1000（起付标准需本人负担））*70%=1260元，个人负担740元即可。依此类推，全年最高减免额为5000元。

参保人只需持卡在定点医院门诊就医即可享受门诊报销待遇，无需提交任何材料（10家医院共享信息，累计结算）。

4.取消住院时间间隔限制

对同一病种达到住院标准需要再次住院的省直医保参保人员，取消两次住院间隔15天限制，扩大参保人员受益面。

举例说明：如A老师因患疾病住院治疗10天，出院7天后复发，需住院治疗，此时可再次入住上次治疗医院，没有间隔时间的限制。

5.扩大定点零售药店范围

通过信息技术手段，逐步将优质合规且有意愿的沈阳市定点零售药店纳入省直医保定点范围，解决省直医保定点零售药店少、参保人员购药不便的问题，减少定点零售药店双线路的运营成本，方便参保人员就近购药结算。

据省医保中心处了解，此项工作现已进入实质性推动阶段，学校将紧密关注及时发布有关信息。

6.优化异地就医经办流程

需省外转诊转院住院治疗的参保人员，直接到省医疗保障事务服务中心办理备案，取消省外转诊转院定点医疗机构范围限制。

举例说明：如A老师因病需手术治疗，但省内医院医疗条件不具备，需到北京、上海等地进行救治，可携带本人近期定点医院就诊材料及二代医保卡直接到省医疗保障事务服务中心备案后，再持医保卡到指定城市住院治疗，可直接享受医保住院待遇。

7.降低高值医用材料医疗负担

将省直医保按限额管理医用材料限额以上的个人负担费用，纳入年度补助范围。具体医用材料为：心脏起搏器、人工关节、（膝关节、肩关节、股骨头及全髋关节）、血管支架（周围、颅内及冠脉）。

按限额管理的医用材料种类及最高限额标准

8.沈阳市具备新型冠状病毒核酸检测资质的医疗机构名单（截至2020年7月5日10时）

注：数据来源于辽宁省卫生健康委

其中，辽宁中医药大学附属医院、辽宁省人民医院、沈阳医学院附属中心医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第二中医医院等5所医院为辽宁省省直机关事业单位基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构。

医疗保障事关民生福祉,责任重大。学校将切实落实国家和辽宁省的各项政策，进一步完善学校医疗保障体系，为广大教职工的身心健康保驾护航。

其他未尽之处，请咨询人事处社会保障办公室，联系方式：83687385，我们将竭诚为广大教职工做好服务！