王珍珍1，徐卫东2

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

【摘 要】 筋骨痹作为影响全身功能的难治性疾病之一，中医治疗具有一定优势，清代旴江名医谢星焕善治筋骨之病，由其毕生临床经验编撰而成的《得心集医案》，展现了谢星焕从寒湿相搏，客于经络；酒湿内蕴，化热成痰；郁火焚血，瘀血阻络；津液枯槁，筋失濡养等病机出发，在治疗上谨遵三因制宜，活用古方；审证求因，注重病史；经腑同治，攻补兼施的学术思想，遣方用药以祛邪养体并重，疗效颇佳，可为后世借鉴。

【关键词】 筋骨痹；旴江医家；《得心集医案》；谢星焕

  筋骨痹出自《黄帝内经·痹论篇》，其中所提的“五体痹”学说，按病邪深浅分为皮痹、肉痹、脉痹、筋痹和骨痹五类，其中“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹⋯⋯病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。骨属体之支撑体系，筋属体之稳定体系，共同维持人体正常运动功能［1］。西医学中膝骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等疾病以关节疼痛、活动受限为主要症状表现，病理改变可累及骨、软骨、滑膜、筋膜、肌腱、韧带、关节囊等组织，是目前疾病研究的重点、难点。中医学将其归为“筋痹”“骨痹”范畴［2］，有一定诊治优势。

  旴江医学是抚河流域孕育出的理论著作丰硕、诊疗技术精湛、传承源远的医学流派，与新安医学、孟河医派、岭南医学均为我国重要的地方医派。谢星焕（1791—1857），字斗文，号映庐，清代旴江名医之一，秉承李东垣、喻嘉言之学，博采众长，取法于经，施于临床，善治疑难奇险、失治误治等疾病，尤善治筋骨之病［3］，姜演称赞其“俎豆内经，鼓吹仲景，襟带李刘，炉冶喻薛”。谢星焕所著《得心集医案》，共六卷二十一门，记载验案二百五十余例，案中旁征博引，分析入微，杨卓寅称赞此书所载多为疑难重症，可立法度，以启后世［4］。笔者通过研读筋骨痹相关病案 11 例，探析谢星焕诊疗筋骨痹特色，以飨同道。

1 病因病机

  筋骨痹发病初由风、寒、湿等邪气侵袭，因人后天习惯和先天禀赋差异，如嗜酒所致痰湿火旺、过劳所致营阴耗伤、气郁所致血瘀或素体阴虚、阳微等，可使筋骨痹从脏腑虚实转变而症状表现有所差异。书中所载因体质发病 3 例，因豪饮发病 3 例，因时令、情志发病各 2 例，因过劳发病 1 例，现总结其病因病机及症状表现如下。

1.1 寒湿相搏，客于经络 《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”湿冷的环境、素体阳虚或者阴盛，阴寒内伏，邪气内外相引，交感而发［5］。寒性收引，湿性凝滞。谢星焕认为，寒主疼痛，湿聚易肿，风为阳性，主动。若寒湿互相搏结随风流走经络，经脉营阴阳、濡筋骨、利关节失司，则四肢百骸难免流注之苦。症见疼痛剧烈，痛不能移，触之痛甚，舌淡，苔白，脉浮紧；或见遍身骨节疼痛，小便不利，汗出短气，恶寒，舌淡白，脉虚浮。

1.2 酒湿内蕴，化热成痰 医家多以寒湿论痹，然吴鞠通［6］《温病条辨》中提到：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨烦痛⋯⋯。”谢星焕认为，痹证初责之风寒湿，若醇酒厚味积于内，炎蒸岚瘴袭于外，或误投温热壮补之品，内蕴之湿久而化热，甚至蒸化成痰，流走经遂。且谢星焕言：“人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则流；阴主静，静则凝。”故症见患处红肿掣痛、酸麻夜甚，活动不利，身体重着，面色晦暗，可有身热、口渴、躁动不安、尿黄、大便坚，舌红，苔黄腻或黄燥，脉大或滑数。

1.3 郁火焚血，瘀血阻络 叶天士在《临证指南医案》中提出：“痹者，闭而不通⋯⋯湿痰浊血，流注凝涩而得之。”谢星焕认为：“郁则少火变壮火，壮火食气，郁火焚血，恶血结而不行，失其周流灌溉之常，故关节肿痛。”平素多愤懑忧思，情志郁结，郁则产生过亢之火，火热焚血，热结血瘀而失濡养之司，引发关节肿痛。现代诸多研究也表明，痹证患者会出现不同程度的抑郁和焦虑症状，这些不良情绪会加重疾病进程［7］。患者除四肢肿痛不可转侧，亦有情志不舒、身无寒热、面颊色赤、二便略通之症，舌红，苔黄，脉多弦数。

1.4 津液枯槁，筋失濡养 《金匮要略》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”肾主骨生髓，肝主一身之筋，肝肾之阴互相滋生、相互转化。痹病迁延日久，邪气壅滞化热耗气伤津，主伤肝肾，肾精亏虚，则骨失所养，体弱不坚；肝阴血亏虚，则筋失濡润，屈伸不利。

  谢星焕认为，时令之燥、形体羸弱、误投燥湿药物易造成火烁金伤，阳明失节，机关壅塞，金不生水，脾土不转运水谷精微，肝肾阴津不足，百骸之筋无阴养营，易受外邪侵袭而发为筋骨痹证［8］。症见患处疼痛麻木，僵硬变形，夜间及劳累后加剧，休息缓解，时作时止。常伴随神疲乏力，腰膝酸软，潮热盗汗，颧红如妆，心悸，头晕，五心烦热；或自汗，面色㿠白，畏寒肢冷等虚证症状，舌淡红，少苔，脉细弱或细数。

2 诊疗特色

  谢星焕临证遵圣贤之道，熟虑深思，胆大心细，面对疑难奇险往往能够当机立断，药到病除，并且善于遣方用药。谢星焕云：“夫药犹兵也，方犹阵也，药如遣兵，用方如排兵布阵，千变万化中重在随机应变。”［9］唯有详查敌军地势，知己知彼，瞄准时机，才能运筹帷幄。谢星焕临证守阴阳之道，知天运晓地理，统筹兼顾，具有天人合一之妙。

2.1 学术思想

2.1.1 三因制宜，活用古方 《素问》在《六元正纪大论》中强调“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”之因时制宜之法；在《上古天真论》中以七七八八分别论述男女生命周期，重视人体阶段特征；在《异法方宜论》中就东、南、西、北、中五方居民生活习惯及疾病特征展开分析，提倡治病顺应自然［10］。谢星焕治病亦能“循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下”，活用古方。

  有一位风湿病患者遍身骨节疼痛，痛不可触，初夏天气炎热却身着厚大衣，服用众多祛风利湿药物病情不减反增，谢星焕言：“尊体表虚，何敢发汗？尊体里虚岂敢利水？”故不尊常法予利水渗湿药物，反而用温阳散寒的甘草附子汤。一位身体羸瘦的妇女患足痛病，众多医者采用疏风养血之法治疗数月皆无效。谢星焕认为此为七月燥金之故，加之痰饮呕逆不已，火烁伤金兼阳明不利所致机关受损，足不能移，予朱丹溪的大补阴丸合虎潜丸加减，30 剂痊愈。

  谢星焕辨证能够因体质、季节特征制宜，不落表征窠臼，活用古贤之方力挽狂澜，屡获佳效。

2.1.2 审证求因，注重病史 中医可由发病后的临床表现推测疾病病因病机［11］，即“受本难知，发则可辨，因发知受”。先贤对审因论治重视有加，如陈无择在《三因极一病证方论》中强调治病须识病因，方能病源有目。谢星焕在中医整体理论指导下，不仅了解影响发病的客观条件，还会根据患者症状、体征分析病因，审证求因，更好地指导临床用药。

  一胡姓患者被前医误诊为痈疡，治疗后当夜彻痛难眠，谢星焕查其证，觉此为醉酒入房忍精不泄，精血凝滞，肝经欲火烧灼而致，授以龙胆泻肝汤加减，数剂后肿块乃消。

  在治疗其总角之交刘氏腿疾时，知其常年异地经营，舟车劳顿、风餐露宿，症初发于秋末，当责之燥金伤肺，法当清肺润燥，医者却投参芪之属助火耗津，百骸筋脉无以濡养则至此，谢星焕审证求因、详询病史后予养阴润燥清肺之品乃愈。谢星焕从病史入手，详查本末，脉证结合，不妄作诊，治病必求于本，使顽证得以痊愈。

2.1.3 经腑同治，攻补兼施 经络、脏腑辨证首见于《黄帝内经》，人体四肢百骸、皮肉筋脉、五脏六腑、五官七窍这些有各自功能活动的组织被经络系统连接成一个有机整体，维系人体各项生命活动［12］。《本草纲目》记载：“六腑属阳为标，五脏属阴为本；脏腑在内为本，十二经络在外为标。”故而当正虚邪侵，机体卫外功能失常，病邪可循经络入脏腑。若病起于内，脏腑之邪亦循经络暴露于体表。

  谢星焕在治疗一位肩胛痛引胸胁的患者时，根据患者脉象、症状分析本病为思虑伤心，脏未病而腑先病，虑不能决，伤之于胆，则小肠经和胆经所过之处出现疼痛症状。此病由小肠火乘胆木，子病犯母，予以当归龙荟丸加减，应手而愈。

  谢星焕遵循经络辨证与脏腑辨证相统一的原则，没有采用祛痰通络治法，而选择具有清火化瘀通便泄热之效的当归龙荟丸，可谓有的放矢、攻补兼施。

2.1.4 基础扎实，详辨病属 自古风、痹、痿、厥、痉等病，症状有相似之处［13］，均可影响人体正常生理活动功能，在临证中应注重辨别，若治不得法，常形成痼疾，甚至危及生命。谢星焕在汪宝全案中详述风、痹、痿、厥病机及症状，认为四肢疾病中易动善行者为风，或麻或痛者为痹，软而不坚者为痿，寒热冲逆者为厥。在病机方面，风者多见风热相合，痹者多风寒湿相兼，痿者多因肝火乘肺金，厥者可由寒、热之气冲逆而上。吴德华之子血燥之体，经前医误诊为食积、痉病之后，病日渐重，谢星焕曰：“素禀血燥，其筋易急，必先涉水湿入内，继必伤风，寒湿相搏客于经络，名为痛风，此非病痉也。”予导湿、疏风、清燥之药，果愈。

2.2 遣方用药

2.2.1 祛风散寒，不忘养体 在临证中见风寒湿相搏者，若患者素体阳虚，不可发汗利水，多遵仲景法，处甘草附子汤。其中桂枝祛风解表，温阳化气；附子温经散寒除湿；白术健脾燥湿。三药合用，表里兼顾，温经助阳，祛湿利关节，加甘草和中缓急。若患者血燥之体，则分消风、寒、湿之邪，以二妙散为君，辅以桂枝、防风、防己、威灵仙、荆芥疏风散寒祛湿，白芍、姜枣、甘草养津和营，寒水石、栀子清利湿热。

2.2.2 息风渗湿，清热化痰 若邪气内蕴，久而化热，当选清扬辛凉之药兼甘寒味淡之属以息风渗湿，谢星焕认为：“风走空窍，原由火召，非甘寒厚味，监督其间，不能填塞其隙。”多投桂枝、防己、防风、蚕砂、羚羊角、桑叶等清热祛风通络之类。湿热甚可加黄柏、天冬、玄参、白茅根、竹沥等清热祛湿之品。若常年饮酒，其人多痰湿，选用控涎丹，以大戟泻脏腑之湿、甘遂攻经隧之湿、芥子去皮里膜外之痰；继进茯苓丸健脾燥湿、软坚消痰，其中，风化朴硝既可荡涤中脘伏痰，又可消融四肢流痰。

2.2.3 固本清源，尤重疏肝 若患者出现情志异常，在施治中需要固本清源。对脾气暴躁的酒客，谢星焕常以左金丸为君清泻肝火、祛风燥湿，加栀子、白芍、瓜蒌，接服搜顺气丸（《太平圣惠方》）。以搜风顺气、补益肝肾。治疗郁火焚血者，选用龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草清利肝胆湿热为君药；黄芩、栀子清热燥湿泻火；车前子、泽泻、木通清热利湿；生地黄、当归补肝阴制肝阳；柴胡疏肝升阳。湿热已去，肝阴肝阳平和，则气机条达。

2.2.4 养阴润燥，润补相兼 对津液枯槁的患者，祛邪当考虑其虚。偏肾水亏虚者，首选丹溪大补阴丸加减大补真水，重者加石斛、桑叶汁降阴火、补肾水。对燥气焚金，肺阴耗竭者，谢星焕言：“补阴清肺，尤为紧要⋯⋯甘药亦可多投。”则以嘉言清燥救肺汤［14］，方中霜桑叶质轻寒润，入肺可使肺气柔润不谢；煅石膏有收敛之效且不过于寒凉，直清肺经之燥；麦冬长于润肺生津，少佐胡麻仁、阿胶更添滋养营阴润燥之效；枇杷叶、杏仁有肃降肺气、化痰止咳平喘之效；人参、甘草益气健脾，培土生金。全方清宣相合，润中兼补，水液充足，火自平矣。

3 小 结

  谢星焕深谙经典，运用自如。在诊治筋骨痹的过程中，根植于“寒、湿、热、瘀、虚”的基本病机，重视疾病动态演变，遵循三因制宜的原则，活用古方，经腑同治，标本兼顾，攻补有节，亦善辨病属，考虑全面。在辨治筋骨痹过程中紧扣疾病始末，从痰论治、从肝论治、尤重金水，独具匠心，其论治痹病的思想经验值得推广学习。

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（本文刊于《风湿病与关节炎》2024年第11期）