龚廷贤为我国明代时期杰出的旴江学派医家，精通内、外、妇、儿、五官等各科。国内外对其著作都有着广泛的研究，国外对龚廷贤著作的研究主要集中在日本。早在日本江户时代，日本医家就对龚廷贤的著作进行广泛传播，《万病回春》因其所载方剂具有较高的实用价值，尤其受到日本医家的推崇。据俞氏考证，《万病回春》在1590年代就在日本刊行，其后，从1611年至1699年，在不到一百年中竟发行过18次之多^[1]。近现代对其著作的研究仍未停止，日本政府组织专家，挑选《万病回春》的有效方剂录入具有国家药典意义的“汉方处方手册”进行推广^[2]。在国内，对龚氏的研究颇多，主要集中在专病方面的研究，如李成斌^[3]对治痞满方剂进行研究发现龚氏治痞，组方立意十分重视顾护和调养脾胃之气。但就龚廷贤的脾胃观学术视角尚未全面、系统开展过。龚氏继承并发展了李杲的脾胃学说，在临证中突出脾胃，而且对养生延年也特别强调脾胃的重要作用。本研究从龚氏医著中所载医案入手，以其运用补中益气汤（丸）为切入点，研究龚廷贤的脾胃观学术视角。对进一步深入继承龚氏学术思想、发展旴江医学具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 资料收集 经课题组讨论一致认为选取李世华等主编的《龚廷贤医学全书》^[4]作为研究材料来源。在实施方案之前对课题组成员进行专门培训，使之掌握文献整理过程中各种情况的处理方法，包括文本的填写、变异的处理。2位课题组成员分别提取《龚廷贤医学全书》中的医案记录，课题组逐条对提取的医案记录进行集体讨论。在所有提取医案的基础之上，选取应用了“补中益气汤（丸）”的医案作为研究材料。

1.2 数据整理 因《龚廷贤医学全书》所记医案前后有少量重复，重复医案仅保留1条记录；另在一个病案中，同一人患不同疾病但均使用补中益气治疗者，每次治疗分别作为1条记录。对不同研究人员建立的数据库进行交叉核对，保证第一手资料的准确性、完整性。建立“补中益气”相关病、证、理、法、方、药数据库，涉及的字段有病例编号、病名、性别、“补中益气”是治疗还是善后、应用补中益气的基本方案、补中益气的加味药、补中益气的减味药、其它配合的治疗、治疗效果、治疗疗程、发病原因、病机、临床表现、出处、备注；另外建立单独的“补中益气基本方案的加味药”数据库用于关联规则和聚类分析。按照《中药学》^[5]、《中药大辞典》^[6]对药物名称进行规范化处理，包括一药多名、炮制相近而功效相同等情况。

1.3 数据分析方法 采用的分析方法有文献研究法、统计分析法、理论研究法。运用数学统计方法、数据挖掘技术，如频数分析、关联规则分析、聚类分析等对建立的数据库进行分析，并对统计结果结合中医理论进行分析、归纳、总结，对龚氏脾胃观的学术经验进行提炼，对其学术视角进行探析。

2 结果与分析

2.1 频数分析  《龚廷贤医学全书》包括《万病回春》《寿世保元》《古今医鉴》《种杏仙方》《云林神彀》《鲁府禁方》《济世全书》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》等八书，共收集运用补中益气汤（丸）病案记录127例，涉及病人119人，其中《万病回

春》收载47例，《寿世保元》收载67例，《鲁府禁方》收载13例。按原书分类，涉及病症共73种，具体为中风、中暑、内伤、呕吐泄泻、痰饮、咳嗽、疟疾、头痛、痢疾、嗳气、吞酸、水肿、劳瘵、吐血、便血、发热、汗症、眩晕、心胃痛、腹痛、腹胀、臂痛、痛风、浊症、遗精、诸淋、遗溺、口舌生疮、齿痛、目痛、喉痹、结核、半身不遂、经闭、子肿、产后咳嗽、产后便血、产育、产后泄泻、产后泄痢、小产、急惊、慢惊、积癖、伤食、诸迟、瘰疬、鼓胀、失血、痫证、痔漏、脱肛、耳病、舌强、舌痛、牙痛、昏迷、肺痈、脚气、虚劳、肠交、久痢、疟疾、咳嗽发搐、臁疮、金疮、诸虫、咽喉肿痛、月经如涌、妊娠、子嗽、癖疾、预防中风。“补中益气”作为治疗方案者凡105例，作为善后方案者凡22例。整个治疗过程只单独应用补中益气者7例，合用它方或加用它药共120例，合用方剂有六味地黄丸、八味丸（包括加减八味丸、金匮肾气丸）、归脾汤、逍遥散、六君子汤、异功散、四神丸、加味芎归汤、十全大补汤、神仙化毒丹，其中合用最多者为六味地黄丸31例，其余分别为八味丸9例、归脾汤1例、逍遥散1例、六君子汤2例、异功散2例、四神丸1例、加味芎归汤1例、十全大补汤1例、神仙化毒丹1例；“补中益气”治疗后用它方善后者20例，善后方有六味地黄丸7例、加减八味丸1例、八味丸1例、必效散1例、五味异功散2例、四神丸1例、六君子汤3例、十全大补汤4例、逍遥散1例、参术煎膏1例。补中益气减味药只出现1例。

有明确性别记录者80例，其中男47例，女33例；有明确疗效记录者122例，1例记录少效，其余均为痊愈或安、或诸症悉退等描述，5例未记录治疗效果；疗程记录较明确者共30例，时间最短者1剂即痊愈，最长者年余方痊愈。起病或发病因素涉及到劳役失宜、饮食失节、不慎酒色、善怒、用克伐之药、误下、感受寒邪或暑邪等，多数为内伤因素，外感病例者则将“补中益气”作为善后之剂。病机记录均有脾胃气虚，合并病机或有气陷、或脾肺虚寒、或肺肾虚、或夹痰、或命门火衰、或夹湿热、或肝经亏损、或阴火上炎、或肝木所乘。

2.2  加味药物的频次及关联规则分析 补中益气加用的药物共有50味，频次分布具体为加用1次的有艾叶、人参、肉豆蔻、莲肉、童便、吴茱萸、阿胶、竹茹、山茱萸、麦芽、干葛、丹皮、钩藤、生地黄、黄芩、天麻、枳实、桂枝、麻黄根、浮小麦、桔梗、苏梗、姜汁；加用2次的有泽泻、酸枣仁、神曲、补骨脂、熟地、茯神、贝母、玄参、川芎；加用3~4次的有蔓荆子、黄柏、山药、肉桂、栀子、砂仁、香附、炒黄连、远志、知母；加用5~9次的有酒炒白芍、木香、附子；加用10次以上的有麦冬、五味子、茯苓、半夏、炮姜（见表1）。经SPSS Clementine 12软件进行关联规则分析，设定支持度最低5%、置信度最低50%，结果显示有12条规则被提取（见表2）。

 

           

2.3  聚类分析 用SPSS Statistics 18.0进行聚类分析，选择系统聚类-质心聚类法、Person相关性区间，对补中益气加味的50味药进行聚类分析。结果显示，可分为15小类，分别是类1（麻黄根、浮小麦、桂枝）、类2（麦芽、干葛、神曲）、类3（砂仁、香附、艾叶、阿胶、川芎）、类4（知母、黄柏、玄参、桔梗）、类5（远志、茯神、酸枣仁、生地、竹茹）、类6（麦冬、五味子）、类7（熟地、丹皮）、类8（贝母、山茱萸、枳实）、类9（泽泻、莲子肉、山药）、类10（茯苓、半夏、天麻、姜汁）、类11（酒炒白芍、木香、炒黄连、黄芩、吴茱萸）、类12（炮姜、肉桂）、类13（钩藤、苏梗、童便、栀子、蔓荆子）、类14（补骨脂、肉豆蔻）、类15（附子、人参）。见图1。

图1 聚类分析结果树状图

3 讨论

3.1 重脾胃，广泛辨证使用补中益气 《龚廷贤医学全书》共收集运用补中益气汤（丸）病案记录127例，按原书分类，涉及病症共73种。可见龚氏运用“补中益气”治疗病种范围广泛，具体防治疾病涉及内、外、妇、儿、男科、五官科、急症及预防，关系到脾胃、肾、心、肝、肺等脏腑。既有慢性病，治疗疗程长者达年余，如“一妇人因怒吐痰，胸满作痛。服四物、二陈、芩连、枳壳之类，不应。更加祛风之剂，半身不遂，筋渐挛缩，四肢痿软，日晡益甚，内热口干，形体倦怠。遂用逍遥散、补中益气汤、六味地黄丸调治，年余悉愈^[4]556”；也有急性病、命在顷刻者，如治昏迷，“三场毕，忽咽喉肿闭、不省人事、喘促痰涌、汗出如水、肢体痿软、脉浮大而数^[4]363”，急予“补中益气”加肉桂救无根虚火，1剂而苏醒。作为古代医案，全书医案记载较为详实客观，如实反映疗效、疗程、及病情记录。共有“补中益气”医案127例，疗效有少效、痊愈或安、或诸症悉退等描述，并非均为痊愈。疗程记录从1天到年余，并未将“补中益气”神化成包治百病。可见，龚氏重脾胃，更是辨证使用补中益气及灵活化裁。

3.2 尊王道、和为贵，多法兼用、配伍有度 针对具体病证，起病于内伤、外感，虽都有脾胃气虚，但使用“补中益气”有先后之别。起病或发病因素为内伤则将补中益气作为前期的治疗方案，若为外感病则 “补中益气”仅作为善后之剂。不论外感内伤，病证均存在脾胃气虚的病机。在核心病机的基础上，若合并气陷、或脾肺虚寒、或肺肾虚、或夹痰、或命门火衰、或夹湿热、或肝经亏损、或阴火上炎、或肝木所乘等等，则根据病情进行加减变化。将关联规则分析和聚类分析引入中医药进行探索性研究是常见方法。补中益气加味药物变化规律，加用药物频次排在前列的有麦冬、五味子、茯苓、半夏、炮姜，其次是酒炒白芍、木香、附子，关联规则分析也显示麦冬-五味子、茯苓-半夏、茯苓-酒炒白芍、半夏-炮姜-茯苓、茯苓-木香、木香-炮姜-茯苓等药物组合呈现出配伍规律，其中尤以麦冬-五味子、茯苓-半夏的支持度和置信度高。“补中益气”针对脾胃气虚病机，在此基础上化生出痰湿则加茯苓-半夏，若合并阴虚则加麦冬-五味子，重者合用六味地黄丸。山药、知母、黄柏虽出现频次不高，关联规则分析结果显示，知母-黄柏、麦冬-山药、五味子-山药、茯苓-山药有一定的配伍规律。茯苓-山药即为六味地黄丸中的配伍，知母-黄柏也是现代临床常用的药对，麦冬-山药、五味子-山药的出现，与现代常用的麦味地黄丸不谋而合。附子出现频次虽偏高，但关联规则结果没有关于附子的规则，考虑附子属大辛大热雄烈之药，多数在八味丸中使用，在单独加味时少见其他配伍。补养肾之阳气非依靠附子，而是用补骨脂、肉豆蔻，聚类分析即有类14（补骨脂、肉豆蔻）的结果。如在论治泄泻时，有“凡饭后随即大便者，盖脾肾交济，所以有水谷之分，脾气虽强而肾气不足，……用破故纸四两（酒炒），肉豆蔻二两（生），共为末。用生姜四两，切片，煮枣四十九枚，去皮核，取肉为丸，如梧桐子大。……使脾肾之气交通，则水谷自然克化。此所谓妙合而凝者也^[4]18。”这是龚氏一贯主张的治病以“王道”，尊崇“阴阳自和者，必自愈”的仲圣之论。

收集的127例病案中，少数为单独应用补中益气，多数是合用它方或加用它药、占全部病例的94.5%。合用方剂最多者为六味地黄丸，其余合用方剂多为肾、脾胃、气血的调治之方。龚氏临证多用方药，然其主张医兼多术、内外合治，如“舌痛”1例记载先予针刺出紫血，后予“补中益气”倍用参、芪、归、术而愈^[4]354。不管是合方，还是多术联合防治疾病，均是龚氏相承内经、仲景心法，提倡治病以“王道”的体现。如在《种杏仙方·自序》^[4]3言：“余自髫龀，席箕袭业，从家大人医寓中，家大人辄以霸禁，比长客壶京肆，稍见俞诸大方，若蒋定西、高使相、刘秋堂诸老，佥以王道医，交口称矣。” 龚氏在其早年到晚年的著作中多次提到“调理脾胃者，医中之王道也”。其推崇的“医中王道”着眼于机体恢复平和，即“阴阳自和”。如果只是一味盯着“人的病”，而忽视了“病的人”，就会出现病未愈而人已危的情况，正如龚氏所言“欲取速效，自求祸耳。知王道者，可以语此^[4]1228。”

3.3 重脾胃、调五脏，以平为期 聚类分析的类1（麻黄根、浮小麦、桂枝）属治疗汗证的配伍，类6（麦冬、五味子）在关联规则结果中也出现，与类2（麦芽、干葛、神曲）都是李氏清暑益气汤中的药物，此方即为补中益气汤的变方；类3（砂仁、香附、艾叶、阿胶、川芎）为龚氏治疗妇科疾病时的常用药物，类4（知母、黄柏、玄参、桔梗）在阴虚有热时加用，类5（远志、茯神、酸枣仁、生地、竹茹）调节心神，这样的配伍很有特点，融补、泻、安、调诸法为一体，可视为天王补心丹、温胆汤的简化方，类7（熟地、丹皮）则是六味地黄丸中的一对配伍，类8（贝母、山茱萸、枳实）不好理解，类9（泽泻、莲子肉、山药）则是具有滋养脾阴作用的益阴汤^[7]的主药，类10（茯苓、半夏、天麻、姜汁）则为化痰湿熄风的药组，类11（酒炒白芍、木香、炒黄连、黄芩、吴茱萸）在痢疾、腹痛里急后重常常使用，类12（炮姜、肉桂）、类14（补骨脂、肉豆蔻）、类15（附子、人参）是在阳气不足时的配伍药对，其中炮姜、肉桂以静为特点，附子、人参以动为特点，补骨脂、肉豆蔻则较为平和，兼顾脾肾，能补能涩能动。类13（钩藤、苏梗、童便、栀子、蔓荆子）主要治疗热证，属上下分消热邪的配伍。由此可见，龚氏运用“补中益气”的化裁变化灵活，其临证重脾胃然不偏于气虚阳虚，在补中益气的基础上或加重温补，或合用养阴，或兼顾清热，或配合养血调肝，或化痰熄风、清利湿热，抓住脾胃虚弱的核心病机，以恢复机体阴平阳秘为目的，真正达到了《素问·至真要大论》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的高度。

3.4 承东垣，更崇调和脾胃阴阳 龚氏脾胃观学术视角秉承于李东垣，又有所发展。内伤脾胃虽尊李东垣，“古今论脾胃及内外伤辨，惟东垣老人用心矣^[4]492”。在病因认识上，龚廷贤结合时代特点有进一步发展。“内伤之要，有三致焉。一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也，……二曰嗜欲而伤脾，此富贵之患也……。三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿者之患也，……^[4]493。”龚氏根据当时的时代特点，发展了内伤脾胃学说。认为其发病与病人的贫富境遇有关，富人与贫人虽都可内伤脾胃，但发病有异，病证有异，治疗则不同。龚氏善用补中益气汤，同时也重视脾阴。对脾阴的重视，在生理特性及发病中的地位较历代医家的认识更加明确。如《古今医鉴•卷之一•病机赋》提出：“胃阳主气司纳受，阳常有余。脾阴主血司运化，阴常不足。胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息^[4]1154-1155。”明确提出了脾阴充足对人体正气抗邪的重要性。并反对滥用枳术^[4]493。龚氏推崇用山药、莲肉、芡实等具有补脾阴作用的药物来调节内伤虚劳伤及脾胃者。如白雪糕^[4]268，由大米、糯米、山药、莲肉、芡实、白砂糖组成，入笼蒸熟，任意食之，具有扶元气、健脾胃、进饮食、润肌肤、生精脉、补虚羸、固真气等功效，并强调内伤并虚劳泄泻者，宜当饭食之。可见本方药平和至极，充分体现出“和”的王道之法。

综合研究结果及分析，认为龚氏不仅重视脾胃气与阳，同样重视阴与血。强调脾胃调节气机升降来保障其余脏腑的正常运转，关注脾胃与其它脏腑之间的关系。龚氏重视脾胃之气的充足，气足方可保证气机畅通，临证以补、健为主，同时注重脾胃之间的调和、脾胃之阴阳的调和以及正邪之间的本末关系，并从中医整体观出发，强调五脏之间的协调平和。因此，龚廷贤的脾胃观是“和”思想在脾胃认识方面的体现，是“和”的脾胃观。

参考文献

[1]俞雪如. 医林状元龚廷贤与日本汉方医学[J]. 上海中医药杂志, 1991(10)：33.

[2]顾旭平译. 日本厚生省药物局监修. 现代日本汉方处方手册[M]. 上海：上海中医学院出版社, 1989.

[3]李成斌.《万病回春》痞满证治初探[J]. 四川中医，1997，15(3)：5.

[4]李世华，王育学主编. 《龚廷贤医学全书》[M]. 北京： 中国中医药出版社, 1999.

[5]唐德才，吴庆光. 中药学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2016.

[6]南京中医药大学. 中药大辞典[M]. 上海：上海科学技术出版社，2006.

   [7]姚国美. 姚国美医学讲义合编[M]. 北京：人民卫生出版社，2009.230.

                                                                                   （本文刊于《中医药通报》2020年第6期）