谢文强1 戴家超1 毛穗1 何晓晖2
（1 江西中医药大学研究生院南昌330006；2 江西中医药大学旴江医学研究会南昌330006）
摘要：“百病多由痰作祟”，痰是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，又是导致众多病证的致病因素。旴江医学著作宏富，内容丰厚，其中包括许多关于痰饮的精辟论述。对旴江主要医家有关痰饮病因、病机、辨证及防治的论述进行总结。
关键词：旴江医家；痰饮；病因病机；临床辨证；治法方药
痰饮既是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，也是导致许多病证的致病因素。痰饮作为病名出现始于《金匮要略》，张仲景将其列为专篇，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮详细论述，为后世医家奠定了理论和临床基础。旴江流域，历代名医辈出，医学著作宏富，上至《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草》等经典著作的研究，下及内、外、妇、儿、骨伤和五官等临床各科的论述，对我国医药学发展产生了深远的影响。旴江医籍中有大量关于痰饮的论述，许多医家对痰饮的病因病机、诊断治疗和用方用药有独特的见解。本文综述了旴江主要医籍有关痰浊病因、病机、辨证及治疗的论述，与同道共享先贤的学术经验。
1 痰浊的发生机理
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[1]可见脾在水液代谢中发挥着重要的作用。若脾的运化功能失职，则水液输布障碍，聚湿而生痰，正如明代南丰李梴《医学入门》所言: “痰乃脾胃津液，周流运用，血气由之，如道路然不可无者。湿盛痰多，加以外感固滞于中，斯为患耳。”[2]明代金溪龚廷贤也十分重视脾胃在痰饮生成中的作用，认为脾不运化是生痰的根源。他在《寿世保元》中说: “痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃气盛，饮食易克，何痰之有。或食后因之气恼劳碌，惊恐风邪，致包含之精华不能传化，而成痰饮矣。有流于经络皮肤者，有郁于脏腑支节者，游溢遍身无所不至”[3]，“脾和乃化血，行于五脏五腑，而统之于肝，脾不和乃化为痰”，“病原于脾者有痰，病不由脾，故无痰也”，“嗜欲而伤脾，此富贵之患也，资以厚味，则生痰而泥膈”。指出过食高粱厚味是导致内伤脾胃致痰浊的病因，另《万病回春》中也提及“食过多则结积，饮过多则成痰癖”[4]。李梴《医学入门》亦指出：“痰原于肾，动于脾，客于肺，水升火降，脾胃调和，痰从何生”，“脾不克化，郁而为痰，变生咳喘眩晕等症。”南城籍名医张三锡《医学六要》说：“痰之源，水也，出于肾；痰之动，湿也，出于脾。”[5]清代宜黄黄宫绣《本草求真》指出“痰病本于人身浊气浊液所致，故书多责于脾。谓其脾气清彻，则痰不生，脾气混浊，则痰始成。痰之标在脾。而痰之本在肾。凡后天之病。未有不根先天之所致也。惟是痰症异形。变幻莫测。”[6]他们都强调后天之脾和先天之肾在痰饮生成中的重要作用。清代南昌喻昌《医门法律》极为重视胃在痰饮发生中的作用。认为“痰饮之患，未有不从胃起者也”，四饮“一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈，始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”[7]胃为水之源，脾为水之运，脾胃健运，水液四布，脾胃失健，则聚湿酿痰，正如宋代临川陈自明《妇人大全良方》所说：“清则运为精华，浊则凝为痰饮。”[8]
此外，外感内伤也可致痰饮，明代金溪龚信《古今医鉴》说: “因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮。”[9]元代南丰危亦林认为七情所伤、气机紊乱亦是痰饮的重要致痰因素，如《世医得效方》所说: “证虽不同，本乎一气。脏气不行，郁而不舒，结成痰涎。”[10]陈自明在《妇人大全良方·妇人风痰方论》说: “夫痰之为害，多因外感五邪，内伤七气”，“外感五邪、内伤七气，则一身之中，血、液、泪、汗、涕、唾，身中湿者，则浊变而则成痰，乘间而为害也。”指出外感五邪与七情内伤导致脏腑功能失调，亦可导致妇人痰饮发生。
2 痰饮的病理机制
元代朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”的著名论点，指出痰饮致病的多样性。旴江医家在朱氏的论点基础上加以发挥，进一步充实了痰饮致病机理的新内容。百病由痰生，百病多兼痰，龚廷贤《万病回春》说：“百病中多有兼痰者，世所不知也。”《寿世保元》说：“痰之为物，无处不到”，“一身上下，变化百病”。李梴也主张“百病兼痰”。黄宫绣《本草求真》认为：“痰证异形，变幻莫测。”张三锡《医学六要》说：“痰之本，水也，湿也，得气与火，则凝滞而为痰，为饮，为涎，为涕，为癖，其为病也，为喘为咳，为呕为泄，为眩晕，为嘈杂，为怔忡，为热，为肿满疼痛，为癃闭痞膈，为癫痫，为瘫，为耳聋及鸣，为麻痹不仁，为语言不遂，或颈项结核，或周身痛重，或呕吐绿涎黑汁，或变白带、白淫，或胸中漉漉有声，或背心一片冰冷，为病百端，难以枚举。”李梴《医学入门》也说：“痰由津血所生，气携之升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患。”指出痰游溢诸经，内扰脏腑，外窜肌肤，可变化为湿痰、食痰、火痰、酒痰、燥痰、郁痰、气痰、风痰、热痰、寒痰等，引发种种病症。张三锡《医学六要》说: “热痰则多瘫痪奇症，冷痰多成骨痹，湿痰多倦怠，惊痰多成心痛、癫疾，饮痰多胁痛，食积痰多成癖块痞满，其为病状，种种难名。”《世医得效方》指出痰涎“随气积聚，坚大如块，在心腹间，或塞咽喉，如粉絮梅核样，咯不出，咽不下，每发欲绝，逆害饮食。若诸虚损证，则眩晕眼花，鼻多清涕，漩浊遗精，冷滑洞泄，水谷不化，洒淅自汗，呕吐清痰，皆阳虚阴盛也。”危亦林也认为痰饮可导致众多病证的发生。喻嘉言《医门法律》说：“痰饮为患，十人居其七八”，总结了痰饮的多发性。
明代金溪龚居中《红炉点雪》，是一部论述痰火和痨瘵的专书。此书以水亏火炽立论，认为水亏火炽金伤是痰火的病理机制。“人身生生之本，根于金水两脏。”“人之一生，金水两脏不可暂伤。盖金为生化之源，水为生生之本，真阴既亏，则火自偏胜。火既偏胜，则上炎烁金，金母既伤，则生化之源已息，而水子何以借其胎养乎。”[11]肺肾阴液亏损，虚火内炽，灼伤肺金，是病痰火的主要病理机理。龚氏认为“一水既亏，则五火随炽，上炎烁金，伤其化源，则生生之机己息。”肾阴亏虚，上无滋养肺金之能，则肺阴耗损，虚火炼液成痰; 母肺之阴亏损，肾子之阴失却滋润，虚火上炎，火灼肺津亦成痰。火为痰之本，痰为火之标，阴虚则火动，火动则痰生．痰蕴化热，热伤阴液，阴液益耗，其火更炽，火灼阴精，其阴更虚。“息其生化之源，源既绝流，则渊注之泉自涸”，以致“咳而声嘎咽痛”“肌脱肉消”“吐衄咳唾”“潮汗遗精”“寒热”“泄泻”“腰痛”“烦躁”等等，诸症迭起。
3 痰浊的临床辨证
痰有寒热之分，饮有虚实之别。望闻问切是中医辨别痰饮的主要诊断方法。旴江医家积累了丰富的辨痰经验，在他们的著作中记述了大量痰饮辨别的内容。望而知之谓之神，首先是望诊在辨痰中的作用，龚廷贤《寿世保元·痰饮》说：“眼胞及眼下，如炭烟熏黑者，亦痰也。”张三锡从色味来辨别痰的新久、轻重、寒热“新而轻者，形色清薄，气味亦淡；久而重者，黄浊稠粘凝结，咳之难出，渐成恶味，酸辣腥臊咸苦，甚至带血而出; 年深积久，或如败絮，或如桃胶、蚬肉。”《医学入门》更是用歌赋来归纳痰的望诊内容，如“风青寒黑湿色白，热黄甚则带红紫，火郁稠粘气如絮”，简要而明了。
切脉是中医诊病的特色，旴江医家尤其是重视诊脉在辨痰中的作用。龚信的《古今医鉴》、龚廷贤的《万病回春》、《寿世保元》均是有脉诊置于“痰饮”的篇首。“沉弦细滑，大小不匀，皆痰气为病”，“偏弦为饮，或沉、弦、滑，或结、芤、伏，痰饮中节；又脉多滑，有弦滑、沉滑、微滑”，“左右手关前脉浮弦大而实，膈上有稠痰也”等等，龚氏父子脉学之精令今人折服。龚居中为古代痨瘵专家，精于痰火脉诊，提倡痰火证治疗要脉症互参，“证有虚实，清有宜忌，倘为以脉症互参，孟浪投剂，则触处成滞，宁无颠覆之患乎?”他根据脉象的虚实来判断痰火证可补与不可补，“浮而芤濡虚大，迟缓无力，沉而迟涩细弱，结代无力，皆虚而不足，可补者也”，“其脉之不可补者，弦长紧实，滑数有力，此皆火郁内实，不受补者也”，脉象成为了龚氏制定治疗法则的重要依据。喻嘉言亦精通脉象脉理，对痰饮脉象之研究极微极深，如弦脉为痰饮之主脉，《医门法律》设“痰饮脉论”专篇论弦脉，洋洋千言，对痰饮脉象作了极为细致的论述，如论弦脉，有沉弦、急弦、偏弦、弦数、弦紧、双弦之辨别，细致入微，为数十年临床脉诊的经验总结，是《金匮要略》痰饮篇脉象的全面发挥。其它旴江医著中也有大量关于痰饮察脉的精辟论述，值得我们挖掘与学习。
4痰浊的预防治疗
《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”，从此确定了痰饮的治疗大法。后世医家在此后基础上不断创新发展，使痰饮治疗理论得以充实，治法方药得以丰富，旴江医家为此也做出了重要贡献。脾为生痰之源，故治痰以治脾为先。旴江医家大多都是主张治痰首先是治脾。如喻嘉言认为治疗痰证，必须首先从脾入手，《医门法律》说：“治痰饮有四法。曰实脾、燥湿、降火、行气。实脾燥湿，二陈二术，最为相宜。”《寓意草》说: “体盛痰不易除，又必以健脾为先，脾健则新痰不生。”[12]李梴也强调调理脾胃的重要性，《医学入门》指出“脾胃调和，痰从何生。”龚廷贤更是着重于从脾治痰，他在《寿世保元》说: “脾胃气盛，饮食易克，何痰之有。”并阐述了其作用机理: “盖为中州浇灌四旁，与胃行其津液者也，况大肠主津，小肠主液，亦皆禀受于胃。胃气一充，津液自行矣。”脾胃得充，津液健运则痰消。所以龚氏善用实脾燥湿之二陈汤，“二陈汤，一身之痰都管，乃治痰之要药也”（《古今医鉴》）；“二陈汤，治一切痰饮化为百病，此药主之”（《万病回春》）。他以二陈汤化裁，变化无穷，以治一身之痰疾。他又常用补中益气之法以健脾助运化浊来治疗痰饮之证，如《万病回春》和《寿世保元》两书中列举的6 例痰饮病案，有4 例采用了补中益气汤治疗。
辨证论治是中医临床特色，也是中医治痰的法宝。若辨证精确，则随证治之，“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食积痰则消之，在上者吐之，在中者下之。”（龚信《古今医鉴》）。陈自明强调要对痰证仔细分辨，《妇人大全良方·妇人风痰方论》指出: “然有痰、涎、饮、沫四种相类，宜仔细详辨调治。”采用温、清、吐、下诸法，“亦要观人之勇怯，察脉之虚实，方可投之”。旴江医籍中蕴藏大量的治痰经验，此仅以龚信、龚廷贤父子为例。气行则津行，气滞可聚痰，痰阻可碍气，故治痰亦要治气，《万病回春》说：“诸病以化痰为先。善治痰者，兼治气，气顺则痰利。”《古今医鉴》说：“痰生于脾胃，宜实脾燥湿。又随气而升，宜顺气为先，分导次之。”但又不可全用利药，过使脾气虚弱，则痰反易生，“中气虚者，宜固中气以运痰，若攻之太重，则胃气虚而痰愈盛矣。”痰壅可化热，气郁可生火，痰火相兼，又要兼以治火，“调理痰火之疾者，宜消补兼济也”。龚氏的家传清气化痰丸，化痰之南星、半夏与理气清热药同用，化痰清火，开膈顺气，消痞除胀，能除诸痰之疾。龚氏父子治痰经验，今日仍有借鉴价值。
古之医家对痰火证的论述，最详莫过于旴江名医龚居中。龚氏在《红炉点雪》中对痰火证的治疗做了详细的论述，其论精当，不落窠臼。对痰火证的治疗，人们总以清痰降火为法，但效果时常不显，龚氏结合自己的临床实践，大胆地提出“凡痰火之证，始于阴虚，于法当补”的治疗原则，并总结了其用药原则，“然滋阴降火者，谓益水而胜火也，盖以雷龙之火，不可以水伏，不可以直折，法宜甘温以补母，人参山药五味之属; 以苦坚之，知母之属; 以苦佐之，黄柏之属。”他熟谙《内经》“阳生阴长”之理，在许多滋阴降火的主方中加入人参、黄芪，如痰火虚证主方、骨蒸主方、传尸疰病主方等。龚氏对痰火证治疗的独特见解和宝贵经验，可资借鉴。
痰生百病，痰生于脾。若饮食失节，高粱厚味，伤于脾土，失于运化，聚湿生痰，痰浊内阻，百病由生，故预防痰饮生成，保养脾胃是关键，如李梴所说：“保全脾胃可长生。”保全脾胃，首先要节制饮食，《寿世保元》说：“食过多则结积，饮过多则成痰癖”，“嗜欲而伤脾，此富贵之患也，资以厚味，则生痰而泥膈”。《万病回春》说：“食积痰者，多餐饮食，郁久成痰也。”所以必须做到节制食量、清淡饮食、限量饮酒等，如《万病回春》所言：“人道至要，饮食以节为主，滋味以淡为主”，“食惟半饱无兼味，酒至三分莫过频”；又如《福寿丹书》所说：“夫饮食所以养生，过则伤脾”，“养生家，使常谷气少，则百病不生。”[13]《世医得效方》也说：“每食不用重肉，喜生百病。”小儿脾弱尤易生痰，调理当调节饮食为先，如明代南昌籍医家万全《幼科发挥》所说：“调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣。”[14]旴江医家的论述，对于当前预防肥胖、高脂血症、糖尿病等代谢性疾病仍有着重要的现实意义。
总而言之，旴江医家对痰饮的发生机理、病理机制和辨证诊治，都有不少独特的见解，积累了大量的治疗经验，充实和丰富了中医药学理论和方法，值得我们深入挖掘与研究。
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（本文刊于《江西中医药大学学报》
2015
年
2
期）
