居民医保待遇享受

居民医保待遇享受原文下载

居民医保待遇享受　　

一、 居民医保的待遇享受期　　

在当年11月1日至12月20日期间内，参保居民缴纳了规定的医保费后，于次年1月1日起至12月31日止，可享受居民基本医疗保险待遇；新生儿在产后缴费应收账后并缴纳了规定医保费的，于次月1日起至当年的12月31日止，可享受居民基本医疗保险待遇。未按时足额缴费的不能享受居民医保待遇。　　

二、 居民医保普通门诊、门诊重症和住院待遇　　

(一) 普通门诊。在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊累计费用在100元（含100元）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；累计费用在100元以上的由个人自理；　　

(二) 门诊重症待遇。参保居民持医保卡在定点医院门诊进行肿瘤放化疗、肾透析和肾移植术后抗排异重症治疗的，符合居民医保基金支付的医疗费用，居民医保基金支付50%，个人支付50%（需要办理门诊治疗重症疾病的参保居民，持近一年的就医资料到参保登记地辖区社保处办理核准手续后，再进行门诊重症治疗）。　　

(三) 住院待遇。参保居民持医保卡在定点医院住院的费用，起付标准以下（含起付标准）的由个人支付。　　

1、 住院起付标准：社区、一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元。在一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半；参保居民往上一级别医院转诊的，要补齐医保基金起付标准的差价。　　

2、 起付标准以上且符合居民医保基金支付的住院费用，居民医保基金支付比例分别为：社区、一级医院和惠民医院基金支付60%；二级医院基金支付50%；三级医院基金支付40%。　　

(四) 参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的费用，先由个人自付10%；使用规定的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，居民医保基金支付35%。　　

三、 居民医保基金最高支付额　　

在一个保险年度内，居民医保基金累计支付符合规定的医疗费用最高限额为3万元（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊医保基金累计支付数额）。连续参保缴费满3年及以上的，最高限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。　　

四、 无卡就医如何报销医疗费用　　

参保居民经核准转市外医院、转本市转诊定点医院以及市内未持卡进行紧急抢救发生的医疗费用按项目审核结算。　　

(一) 参保居民经核准转往外地医院住院治疗发生的符合居民医保基金支付的医疗费用，先由个人自付10%，余额按住院医疗费用结算的规定执行。　　

(二) 医疗费用先由参保居民个人垫付，治疗终结后一个月内由参保居民或代办人填写《武汉市城镇居民基本医疗保险医疗费用申报审核表》，将个人书面申请（审核表和个人申请需参保登记社区盖章）、病案首页、出院小结和门诊病历（复印件）、费用汇总明细清单、长期和临时医嘱（使用体内置换材料或人工器官的，需提交发票复印件）、医疗费用收据，参保居民、代办人的身份证复印件，参保居民或代办人交通银行卡复印件报市医疗保险中心审核（参保居民在定点医院进行紧急抢救的，将相关资料报送辖区社保处审核）　　

(三) 市医疗保险中心审核后将报销的医疗费用划入交通银行卡账户，参保居民住院治疗现金垫付并在每月15日提交完整资料的（含社保处上报人员，下同），次月20日后到交通银行领取现金；每月16—31日提交完整资料的，隔月20日后到交通银行领取现金。　　

武汉市劳动和社会保障局　　

东湖分局