请假申请表

姓  名

学号

指导教师姓名

学  院

所学专业

本人有效联系方式

电话：                          邮箱：

外出事由（包括请假或外出实习、调研地点、原因、内容）

请假时长

从    年     月     日至     年    月     日，共      天。

安全教育承诺

确认书

本人郑重承诺：请假事由属实，并已认真学习《桂林理工大学学生安全教育及管理暂行规定》，请假期间保证随时与学校及有关老师保持联系，并保证自觉提高自我保护和自我防范意识，注意安全，尽可能避免意外事故的发生。如有不实之处，本人愿意承担一切后果。

  承诺人签字：             时间：         年    月    日                  

导师意见

                 签字：                年      月     日

任课教师意见

签字：                年      月     日

学院主管负责人

意见

签字：              年      月     日

单位公章：

研

究

生

院

教育管理科

签字：               年      月     日

主管领导

签字：               年      月     日

单位公章：